Нитровазорегуляторы во время операций на сердце с искусственным кровообращением

Нитровазорегуляторы: нитроглицерин или нитропруссид натрия

Статья из Вестника анестезиологии и реаниматологии, 2011. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва. В статье освещены вопросы реакции тонуса стенки артериол и капиллярного кровотока во время проведения искусственного кровообращения. Указано, что нарушение тока крови по микрососудам ведет к гипоксии тканей и является причиной органной дисфункции в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Отток значительной части объема циркулирующей крови в кардиотомный резервуар, гипотермия и ламинарный кровоток определяются как основные факторы, приводящие к нарушениям микроциркуляции во время искусственного кровообращения. Обоснована необходимость фармакологического воздействия на тонус микрососудов во время и после экстракорпоральной перфузии. Дана сравнительная фармакологическая характеристика основных нитровазодилататоров, применяемых в кардиоанестезиологии, – нитроглицерина и нитропруссида натрия. Приведены данные об эффективности этих препаратов во время операций на открытом сердце с применением искусственного кровообращения. Искусственное кровообращение, натрия нитропруссид, микроциркуляция, нитровазорегуляторы.

Скачать статью “Нитровазорегуляторы во время операций на сердце с искусственным кровообращением. Нитроглицерин или нитропруссид натрия?” в формате PDF

Читать также: Индивидуальное лечение неосложненной артериальной гипертонии при наличии сочетанной патологии. Проблема гипотензивного лечения парадоксальна. С одной стороны, артериальная гипертония (АГ) сравнительно легко диагностируется. В многочисленных хорошо организованных исследованиях убедительно показано, что нелеченная или плохо леченная АГ (даже если она субъективно хорошо переносится и заметно не ограничивает бытовую и профессиональную активность) угрожает прогрессированием и жизненно опасными осложнениями. Хорошо разработаны принципы лечения. Создано множество гипотензивных лекарств с различным механизмом действия, приемлемая эффективность и безопасность которых при длительном применении доказана. Научно доказано также, что систематическое нелекарственное и лекарственное лечение у большинства (примерно у 85%) позволяет нормализовать АД и поддерживать его на нормальном уровне, а это обеспечивает значительное улучшение прогноза.

Технология искусственного кровообращения

Технология искусственного кровообращения (ИК) применяется в кардиохирургии уже около шестидесяти лет, но, несмотря на очевидный прогресс в конструкции аппарата ИК, оксигенаторов и магистралей, проблемы нефизиологичности экстракорпоральной перфузии попрежнему актуальны. Очень часто ИК ассоциируется с активацией системного воспалительного ответа при контакте крови с полимерными стенками контура аппарата ИК, нарушениями свёртывающей системы и разрушением форменных элементов в процессе работы роликовых насосов. Существуют и другие мнения, предполагающие, что особенности этой технологии, а именно ламинарный кровоток, гипотермия и отток значительной части объёма циркулирующей крови в кардиотомный резервуар, гораздо более значимы в патогенезе развития значительной части послеоперационных осложнений, так как именно эти факторы ведут к рефлекторному изменению тонуса микрососудов. Спазм прекапиллярных артериол ведёт к обеднению капиллярного кровотока и нарушению перфузии тканей, развитию тканевой гипоксии. Именно нарушением капиллярного кровотока и гипоксией тканей обусловлены такие распространённые в ближайшем послеоперационном периоде в кардиохирургии осложнения, как метаболический ацидоз, гиперлактатацидемия, гипергликемия. К исходу первых вторых суток после операции это приводит к развитию органной дисфункции той или иной степени, проявления которой включают неолигурические нарушения функции почек, снижение оксигенирующей способности лёгких, снижение конъюгации билирубина в печени, постперфузионное нарушение моторики кишечной стенки, отёк головного мозга, которые в тяжёлых случаях приобретают характер синдрома полиорганной недостаточности.

Для предотвращения всех этих осложнений необходимо поддерживать и регулировать капиллярный кровоток

Причём эта задача актуальна не только во время ИК, но и в постперфузионном периоде, поскольку, во-первых, момент отключения ИК сопровождается резким изменением минутного объёма кровообращения, даже в отсутствие недостаточности насосной функции сердца, во-вторых, у многих пациентов, перенесших реконструкцию клапанного аппарата, сердечная недостаточность присутствует как таковая. И тот и другой фактор приводит к спазму артериол и нарушению микроциркуляции. Для поддержания достаточного капиллярного кровотока и тканевой перфузии абсолютно необходимым и очевидным является обеспечение адекватного сердечного выброса до и после ИК и объёмной скорости перфузии. Не менее важно обеспечить хорошее наполнение сосудистого русла до начала перфузии, что позволяет нивелировать реакцию микрососудов, характерную для острой кровопотери. Анестезиологу также необходимо иметь возможность прямого воздействия на тонус микрососудов. Используемые для этих целей лекарственные препараты должны обладать быстрым началом действия, дозозависимым эффектом, коротким периодом элиминации, хорошей управляемостью и минимумом побочных действий. Множество применяемых в анестезиологии препаратов влияют на сосудистый тонус. Это – ингаляционные анестетики, ганглиоблокаторы, антагонисты кальция, блокаторы адренорецепторов, нейролептики, бензодиазепины и др. Но более всего перечисленным требованиям отвечают нитровазодилататоры. Самые распространённые в практике анестезиолога – это органические нитраты, в первую очередь нитроглицерин и нитропруссид натрия.

Нитровазорегуляторы: нитроглицерин или нитропруссид натрия